Curare la sinusite con un palloncino-Balloon

  Categoria: Naso

Intervista a Lino Di Rienzo Businco, Dirigente ORL dell’ospedale Santo Spirito di Roma

Dolori che partono dalle arcate sopraccigliari e si irradiano un po’ per tutto il volto.

Tanta voglia di stare al buio, la fronte compressa da una sciarpa, anche se è agosto. Il rimedio della nonna allevia per qualche minuto  il dolore, che poi riprende vigoroso e pulsante.

L’antidolorifico ci restituisce al mondo. Ma la sinusite, quel “fuoco doloroso”, rimane là, pronta a risvegliarsi in qualsiasi momento.

“Considerare la sinusite solo una condizione di infiammazione con o senza infezione che coinvolge i seni paranasali è corretto, ma riduttivo.

Oggi preferiamo parlare di rino-sinusite, in quanto la flogosi accompagna sempre in maniera concomitante sia la mucosa del naso che quella dei seni facciali, con essi in comunicazione.

Il momento causale della sinusite risiede infatti nell’ostruzione del sottile canale di collegamento tra fossa nasale e seno paranasale, costituito dall’ostio sinusale di drenaggio e ventilazione.”

A parlare è Lino Di Rienzo Businco, Dirigente Otorinolaringoiatra dell’Ospedale Santo Spirito di Roma, per approfondire il tema della diagnosi e della terapia della sinusite, “ una patologia che nei prossimi 10 anni raggingerà il picco epidemico del 50%, specie nelle aree cittadine ed industrializzate, a causa delle allergie, degli agenti inquinanti ed irritanti che respiriamo nella vita quotidiana: gas, prodotti della combustione dei motori, smog.

Una vera pandemia silenziosa, che vede il medico di Medicina Generale in prima linea, spesso senza alleati”

 

Professor Di Rienzo Businco, oltre al dolore,  quali sono i sintomi della sinusite?
I sintomi più frequentemente riferiti dal paziente sono ostruzione nasale, secrezione muco – catarrale nasale giallastra o francamente purulenta e verdastra, senso di peso/pressione della faccia e dei seni coinvolti (fronte, guancia) sino a una vera e propria cefalea, il classico scolo di muco retronasale, con necessità di espettorare che si verifica soprattutto al mattino, dopo il ristagno notturno. Altri sintomi – apparentemente meno tipici  sono in realtà più frequenti del previsto ed emergono quando si interroga il paziente in modo specifico: si tratta di diminuzione dell’olfatto, dolore che si irradia ai denti, stanchezza e spossatezza diurna, mal di gola.

 

Quando una sinusite si definisce cronica?
La sinusite diviene cronica quando la condizione di disventilazione del seno –  con accumulo di muco al suo interno e relative modifiche della mucosa di rivestimento in chiave infiammatoria  –  persiste senza risoluzione, nonostante ripetuti cicli di terapia medica. I parametri temporali classici, che prevedevano il limite temporale di tre mesi per definire la cronicizzazione della sinusite, appaiono oggi di scarso valore clinico-prognostico. Si preferisce porre l’attenzione sulle modificazioni flogistiche persistenti dei seni paranasali e dei turbinati, identificando forme iperplastiche con poliposi naso-sinusali o versamenti purulenti permanenti per quantificare la gravità della sinusite e, conseguentemente, indicare la necessità di un approccio specialistico per la risoluzione di un quadro cronico oramai non più suscettibile di guarigione con la sola terapia medica.
Condizioni quali rino-sinusiti croniche, spesso complicate da deviazioni stenosanti del setto nasale, ipertrofia dei turbinati o loro degenerazione polipoide, ipertrofia ostruente adenoidea, poliposi nasale, sono problematiche da trattare in maniera congiunta tra medici di Medicina Generale e Otorinolaringoiatra, per non vedere vanificato lo sforzo terapeutico da situazioni strutturali troppo sfavorevoli. Una visita endoscopica otorinolaringoiatrica è in grado di mettere in evidenza queste condizioni per pianificare un approccio integrato al paziente, che è oggi una realtà dalla quale non si può prescindere.

 

Quando si ricorre all’intervento chirurgico?

Quando i sintomi del paziente ed il quadro obiettivo endoscopico otorinolaringoiatrico documentano una persistenza di patologia che resiste alle terapie mediche instaurate. L’approccio chirurgico, oggi più che mai,  deve essere mini-invasivo e massimamente conservativo. La chirurgia della rino-sinusite deve mirare esclusivamente alla canalizzazione delle aree chiave degli osti e alla toilette sinusale con bonifica del muco ristagnante, senza trascurare l’eventuale decongestione, sempre mini-invasiva e massimamente conservativa, dei turbinati ipertrofici che, ostacolando il drenaggio dei seni, ne neutralizzerebbero gli effetti positivi. Per confermare la diagnosi ed eseguire una corretta programmazione chirurgica, è oggi essenziale uno studio pre-operatorio del paziente con TC spirale o cone-beam (TC a bassa dose radiante). La Risonanza Magnetica è da effettuare solo in casi dubbi, come diagnostica differenziale per altre patologie nasosinusali, quali papillon, mucoceli, tumori, fistole.

 

In che cosa consiste la sinuplastica con la sonda dilatativa a palloncino?
L’otorinolaringoiatria ha subito una vera e propria rivoluzione negli ultimi 7-10 anni, grazie all’introduzione di nuove tecnologie in ambito diagnostico e terapeutico che hanno radicalmente rivoluzionato l’agire quotidiano negli ambulatori e nelle sale operatorie. Tali innovazioni, ormai di impiego routinario, hanno modificato l’approccio a numerose patologie con un ampio impatto epidemiologico e sulla qualità della vita dei pazienti.
Recentemente, una nuova tecnologia d’avanguardia per il trattamento delle rinosinusiti croniche con ristagno di muco all’interno dei seni paranasali – messa a punto dalla Stanford University –  è stata introdotta ad integrazione o, spesso, in sostituzione della classica FESS (Chirurgia Endoscopica Funzionale dei Seni Paranasali).
Si tratta appunto della sinuplastica dilatativa, realizzata mediante un palloncino (balloon) che viene gonfiato all’interno del seno coinvolto dall’infiammazione, consentendo in questo modo il rapido drenaggio e la guarigione della sinusite stessa.
È una metodica indolore e minimamente invasiva, che possiamo definire di “chirurgia gentile”, in luogo della più generica dizione di “chirurgia”, che evoca, consciamente o inconsciamente, immagini cruente.
La metodica, infatti, non prevede né tagli, né applicazione di tamponi nasali, né perdita di sangue, riducendo così al minimo i disagi per il paziente. La  sinuplastica ha rivoluzionato i vecchi interventi che erano molto invasivi e ad alto impatto intra e postoperatorio per il paziente;  interventi che, erano spesso rifiutati dai pazienti, specie in età pediatrica. La sinuplastica con balloon può essere invece eseguita, senza rischi, su tutti i pazienti, anche in concomitanza con terapie mediche nasali o generali in corso per la sinusite stessa.
Il sistema innovativo è basato su una tecnica a catetere, importata dalle metodiche di emodinamica interventistica, come l’angioplastica vascolare coronarica e periferica.
L’otorinolaringoiatra effettua una dilatazione delle aperture naturali dei seni paranasali attraverso il gonfiaggio a pressione di un palloncino specifico. Questa apertura funzionale degli osti dei seni consente il rispetto della mucosa circostante – che non viene in alcun modo tagliata o strappata – e ripristina il corretto drenaggio fisiologico sinusale e la sua ventilazione.
Per raggiungere questi obiettivi abbiamo in dotazione diversi tipi di cateteri flessibili, di diversa forma e angolazione, che consentono di raggiungere qualunque tipo di seno coinvolto nella patologia del paziente.
All’interno di questi cateteri scorrono i palloncini dilatatori che – una volta gonfiati sino alla pressione di 12 atmosfere – permettono un drenaggio atraumatico della sinusite senza sanguinamento né dolore, con conservazione di tutta l’anatomia nasale circostante. Un ulteriore sviluppo di questa tecnologia ci consente oggi di lasciare all’interno del seno trattato un sottile palloncino, lo stratus, che contiene una riserva di farmaco steroideo a lento rilascio: un vero e proprio stenting che mantiene aperti gli osti ottenuti dopo la sinuplastica dilatativa.
Lo stratus viene rimosso in ambulatorio 28 giorni dopo l’intervento.La tecnologia dilatativa a palloncino, come detto, può essere impiegata da sola o integrata, se necessario, nell’ambito di un trattamento endoscopico FESS, con i microdebrider (piccole frese rotanti aspirative per l’asportazione dei polipi) o con la tecnologia a Risonanza Quantica Molecolare (RQM) per la decongestione dei turbinati, che impiega solo fasci di radiofrequenze in grado di generare l’effetto della “risonanza” sui legami molecolari senza causare il relativo danno mucoso, non essendo i legami dissipati in calore.
Non dobbiamo infatti dimenticare di trattare, qualora presenti, le condizioni associate o causali della sinusite stessa, come polipi nasali ostruenti gli osti, turbinati ipertrofici, ecc, per evitare insoddisfazioni che il paziente potrebbe manifestare qualora, risolta la sinusite con sinuplastica, veda permanere patologie delle fosse nasali che ostacolano la corretta respirazione.

 

Il medico di Medicina Generale può porre la diagnosi di sinusite?
Il medico di Medicina Generale riveste un ruolo di primo piano, in quanto rappresenta il primo vero filtro della patologia flogistica delle alte vie aeree. L’automedicazione del paziente, unita all’abuso di spray nasali da banco, sono il principale rischio per una ritardata diagnosi che porta al coinvolgimento più esteso di un maggior numero di seni. È pertanto essenziale che il MMG instauri con tempismo le terapie mediche specifiche locali o generali per il tipo di sinusite presentata – quali farmaci steroidi, antistaminici, fluidificanti, antibiotici, lavaggi – per arginare il processo infiammatorio sinusitico. La diagnostica radiologica TC, in casi selezionati, quando il sospetto clinico sia molto fondato, può anche essere richiesta dal MMG prima di una visita otorinolarigoiatrica – endoscopica

 

Qual è il suo ruolo nel pre e nel post operatorio?
Nel pre –operatorio è essenziale che il MMG esegua uno screening delle patologie concomitanti che possono aver condotto il paziente allo sviluppo della sinusite. Allergie respiratorie, traumi pregressi, abuso di farmaci nasali o sistemici, patologie immunologiche, sindromi metaboliche sono solo alcune delle condizioni in grado di favorire la sinusite e, in generale, la cattiva respirazione nasale; condizioni da correggere sia prima che dopo l’intervento chirurgico, per consentire la completa guarigione del paziente. Nel postoperatorio, un attento follow-up deve essere integrato a quello messo in atto dall’otorinolaringoiatra, per controllare le condizioni causali stesse che hanno determinato la sinusite e per sorvegliare sull’aderenza del paziente alle terapie ed agli eventauli stili di vita da correggere.