Nuove tecniche nel trattamento delle sindromi ostruttive delle prime vie respiratorie

  Categoria: Naso

Negli ultimi anni, con l’aumento degli inquinanti e dell’industrializzazione degli ambienti di vita, si è osservato un aumento esponenziale delle malattie respiratorie che nei distretti otorinolaringoiatrici sono spesso fastidiose tonsilliti, riniti, adenoiditi e sindromi ostruttive respiratorie.

Con le epidemie stagionali di virus respiratori, favorite dalla frequentazione di ambientichiusi e popolati, come è avvenuto a motivodegli sbalzi climatici invernali-primaverili o all’ariaaperta con la complicità degli allergeni respiratori,ma con basse temperature atmosferiche, si assiste aldiffondersi di episodi ricorrenti di raffreddori e maldi gola che diventano spesso vere e proprie tonsilliti.Se a questo sommiamo gli apparati di filtraggio eriscaldamento/raffreddamento dell’aria climatizzatanegli ambienti chiusi in non perfetta efficienza, otte-niamo che gli ambienti frequentati divengono cameredi coltura di germi per la gola. È importante differen-ziare tali forme infiammatorie (faringiti, tonsilliti,laringiti, tracheiti), soprattutto in relazione alla sceltaterapeutica da effettuare (antibiotici, antinfiammato-ri, ecc). Il ripetersi di episodi infiammatori, in nume-ro di 4-5 nel corso dell’anno, pone spesso di frontealla necessità di scegliere se effettuare l’asportazionedelle tonsille.
L’intervento di tonsillectomia è però utile e risolutivo solo se le indicazioni sono corrette e quindi se le ton- sille sono veramente ammalate. Questo problema può essere facilmente diagnosticato e messo a fuoco da una visita specialistica otorino con esecuzione di alcuni esami specifici. Tale attenzione deve essere posta a maggior ragione quando ad ammalarsi sono i bambini. In questi casi la valutazione dell’utilità di un eventuale intervento chirurgico di asportazione delle tonsille deve essere più che mai articolata e deve tenere conto dei costi in termini di salute e dei bene- fici derivanti dalla scelta di asportare le tonsille. L’intervento di tonsillectomia è comunque ancora oggi la procedura chirurgica più comune realizzata sui bambini, con più di 600mila interventi l’anno negli USA.

Nuova metodica di tossillectomia mediante radiofrequenza

Bisturi addio
Nel corso degli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per migliorare il risultato intra e post-operatorio della tonsillectomia. Del tutto di recente è stata introdotta con brillanti risultati una nuova metodica di tonsillectomia mediante radiofrequenze (quindi senza adoperare la lama del bisturi per tagliare i tessuti), basata su un processo che impiega una radiofrequenza bipolare per la rimozione rapida e precisa del tessuto tonsillare con minimi danni termici alle aree circostanti. L’intervento eseguito con tale metodica (Coblator©) consente una notevole riduzione di: dolore postopera- torio (durata e intensità), dolore in prima giornata post-operatoria, consumo di analgesici, numero di giornate postoperatorie con alimentazione liquida, numero di giorni di scuola o di lavoro perduti, febbre, nausea ed emorragie.
La minore durata ed intensità dei disagi postoperatori   dopo l’intervento con radiofrequenze sono spiegati dal   fatto che nell’asportazione della tonsilla viene esercitato   un minore traumatismo e che non si adoperano punti di   sutura. I vantaggi di tale procedura sono facilmente   immaginabili per i pazienti adulti, ma ancor più per i bambini, che possono sopportare l’intervento chirurgico senza quell’assillante problema del dolore che tradizionalmente ha sempre accompagnato la tonsillectomia. Per quei casi in cui si vuole evitare l’asportazione completa delle tonsille, per esempio quando si vuole solo      ridurre il volume tonsillare o chiudere le cripte esiti di precedenti infezioni, oggi è possibile eseguire una tonsillotomia parziale sempre con l’impiego della tecnologia coblator©. Si può quindi risparmiare l’organo tonsillare, spesso di preziosa utilità in età pediatrica, procedendo ad un rimodellamento della tonsilla e ed una sua ripulitura superficiale (resurfacing), utile ad esempio nella risoluzione dei casi di ostruzione respiratoria anche notturna legata all’ingombro tonsillare (roncopatia).
In tutti i casi in cui invece l’intervento chirurgico non  è indicato, esistono novità in campo di terapie mediche. Queste possono essere somministrate nella fase  acuta al fine di ridurre la durata e l’intensità del dolore e dell’infiammazione della gola. Quando però è  possibile, si preferisce sempre mettere in atto trattamenti di prevenzione prima della stagione invernale,  che consistono anche nel rafforzare con medicinali  specifici le difese immunitarie della gola stessa e nel  rimuovere tutte le cause nasali o faringee che rappresentano dei fattori di rischio per il ripetersi di episodi  di mal di gola e tonsilliti (ostruzione nasale, infezioni  concomitanti, ristagno di catarro, ecc).

Quando il russamento è legato alla cattiva respirazione nasale

Capita sempre più spesso di imbattersi nel fastidioso inconveniente della cattiva respirazione associata o meno ad un perenne stato di raffreddamento del naso e delle prime vie respiratorie in genere. Tale condizione ostruttiva può essere accompagnata da una forma di vera e propria roncopatia (russamento) con sindrome delle apnee del sonno. Dati epidemiologici ci dicono che il fenome- no è in costante aumento nelle aree cittadine ed indu- strializzate, a motivo degli agenti inquinanti che respiriamo nella vita quotidiana delle città (gas, prodotti della combustione dei motori, smog, inquinanti degli ambienti lavorativi, ecc.). Anche durante l’attività sportiva, le   nostre vie respiratorie possono correre qualche rischio,  quando ci si allena in ambienti confinati, quali palestre con scarsa aerazione ed igiene degli impianti di condizio- namento in relazione al numero di persone presenti, ma anche all’aperto quando ci si trovi in zone cittadine o  limitrofe ad impianti inquinanti. La causa della cattiva respirazione nasale è quasi sempre da ricercare nell’ingrossamento (o ipertrofia) dei turbinati. I turbinati sono preziose strutture osteo-mucose in grado di riscaldare l’aria che inspiriamo prima che rag-  giunga i polmoni, umidificandola e filtrandola. Per quei casi in cui una condizione irritante, l’abuso di spray vasocostrittori nasali o una semplice rinite allergica, abbiano determinato l’ipertrofia dei turbinati sono stati oggi  messi a punto metodi poco invasivi per un trattamento efficace di tale condizione sempre nell’ottica di rispettare  la utile funzione delle mucose. In passato i turbinati veni- vano bruciati o addirittura tagliati con forbici e bisturi, quando non se ne conosceva a pieno l’utilità.
Oggi eseguiamo invece trattamenti molto conservativi per la riduzione del volume dei turbinati senza tagli nè suture e soprattutto senza sanguinamenti e quindi senza i tamponamenti nasali. A tale scopo adoperiamo l’energia a radiofrequenze che è in grado di “sgonfiare” il turbinato ingrossato senza traumi e senza dolore, in trattamenti di day-surgery. A differenza delle precedenti tecniche a radiofrequenze, che richiedevano 2-3 sedute ripetute, oggi è sufficiente una singola applicazione per risolvere il problema. La stessa tecnica consente la bonifica endoscopica delle poliposi nasali, con l’impiego di nuovi manipoli coblator a fianco dei micro-debrider per il drenaggio e toilette dei seni paranasali, con risoluzione microinvasiva della sinusopatia. Tali trattamenti a radiofrequenze (Coblator), eseguiti con tecnica endoscopica, a motivo della loro minima invasività e dell’assenza di dolore, sono applicabili anche a pazienti in età pediatrica, grazie alla recente introduzione di un manipolo dedicato sottile. In tale fascia di età appare ancora più evidente l’importanza di una metodica non traumatica e che rispetti la funzione del turbinato senza provocare cicatrici nè la diminuzione della sua preziosa attività di filtro dell’aria respirata. Per minimizzare ulteriormente il trauma nasale del trattamento a radiofrequenze abbiamo messo a punto una metodica “Single Insertion Site” (SIS) introducendo il concetto di chirurgia compartimentale dei turbinati, per cui il turbinato subisce una singola puntura durante tutta la durata della decongestione per raggiungere tutte le sedi ipertrofiche, con notevoli vantaggi in termini di dolore, sanguinamenti e cicatrizzazioni mucose.
Inoltre, le conoscenze odierne circa la fisiologia dei turbinati ci hanno indotto alla messa a punto di interventi “riparativi” a carico dei turbinati stessi, quando questi ultimi siano stati tagliati o bruciati in corso di precedenti interventi I Immagine endoscopica di voluchirurgici. Sempre in minosa ipertrofia dei turbinati. tecnica endoscopica siamo oggi in grado di ricostruire i turbinati rovinati e ripristinare la loro funzione all’interno del naso. Quando è il palato molle ad essere ingrossato o prolassato si eseguono i medesimi trattamenti miniinvasivi con radiofrequenze per ottenere un rimodellamento di tali strutture, responsabili del russamento e delle apnee. Quindi chi ha necessità di migliorare l’efficienza respiratoria, ma anche chi vuole più semplicemente migliorare la qualità della vita e del respiro recuperando un buon flusso aereo e l’olfatto e ridurre i raffreddori, può vantaggiosamente usufruire dei benefici di queste nuove tecniche endoscopiche. L’esame diagnostico principe è rappresentato dalla polisonnografia, che tramite uno strumento computerizzato multicanale collegato al paziente per la durata di una notte, consente di avere una diagnosi precisa della roncopatia con analisi dei parametri del sonno (durata delle apnee, eventuali danni cardiocircolatori, ecc). Le terapie mediche, con le nuove molecole per uso locale nasale e per bocca, insieme ai moderni vaccini nasali e sublinguali completano il quadro terapeutico al fine di alleviare quei piccoli fastidi legati alla secrezione nasale ed alle riniti, come supporto pre e post-trattamento con radiofrequenze. Le adenoidi possono anche essere responsabili di ostruzione respiratoria con malformazione secondaria del palato e del mascellare superiore. L’integrazione con le specialità di confine (maxillo-facciale, ortodonzia, allergologia, I Vegetazioni adenoidee retro pediatria) è in questo nasali. caso di fondamentale utilità per l’inquadramento corretto del paziente adenoideo. L’ingrossamento delle adenoidi interessa in modo specifico e prevalente i bambini, ma non è infrequente imbattersi in una persistenza di tessuto adenoideo ipertrofico anche nell’età adulta. Con un esame a fibre ottiche è molto agevole e rapido porre diagnosi di ipertrofia adenoidea, quantificando il grado di ostruzione nasale Oggi abbiamo messo a punto un nuovo protocollo per la rimozione precisa e selettiva del tessuto adenoideo con la radiofrquenza coblator erogata da un manipolo specifico malleabile sottile. La novità consiste nell’esecuzione dell’intervento sotto controllo video-endoscopico trans nasale ed approccio della radiofrequenza attraverso la bocca con opportuno modellamento del manipolo per raggiungere il rinofaringe. Con tale metodica la asportazione delle adenoidi è divenuto un intervento esangue, selettivo, preciso e con rapido recupero del paziente alle normali attività, sia bambini che adulti (Tab.I). Infine, per il trattamento delle rinosinusiti è stata di recente introdotta anche in Italia una metodica statunitense che prevede la dilatazione endoscopica degli osti dei seni paranasali con palloncino (sinuplastica dilatativa). Questo approccio ricorda quanto avviene nella dilatazione vascolare in emodinamica con gli interventi di angioplastica dilatativa con palloncino, da cui sono derivati alcuni device utilizzati in otorino. Con tale tecnica è possibile canalizzare i seni facciali ed eseguire lavaggi medicati senza abbattimento osseo, tagli o strappi della mucosa. I risultati più vantaggiosi li abbiamo ottenuti nel trattamento delle sinusiti frontali, in cui la atraumaticità della metodica, comparata alle tecniche chirurgiche precedenti, consente la risoluzione delle infiammazioni con minimo disagio per il paziente, sia adulto che bambino. Una volta posizionato con l’ausilio di un catatere guida il palloncino in corrispondenza dell’ostio sinusale che vogliamo aprire, si procede alla manovra di gonfiaggio con determinazione di microfratture e dilatazione della via di accesso al seno che risulterà così di nuovo canalizzato e fisiologicamente aerato.
Tabella 1.
PROTOCOLLO PERSONALE PER LA TERAPIA CHIRURGICA MICROINVASIVA COBLATOR-ASSISTITA DELLE ADENOIDIIN VIDEOENDOSCOPIA TRANS-NASALE
Strumentario ottico sottile pediatrico per osservazione trans-nasale del cavo adenoideo collegato a video 

  • Apribocca autostatico pediatrico
  • Manipolo Coblator Procise malleabile modellato opportunamente per raggiungere in maniera selettiva e precisa i recessi adenoidei rinofaringei e periturbarici
  • Soluzione fisiologica isotonica fredda per irrigazione continua del campo adenoideo (mantenuto in questo modo pulito e rinfrescato per minimizzare il dolore)
  • Micro-aspiratore nasale ed aspiratore atraumatico orofaringeo
  • Cotonoidi con anestetico per uso locale

 

 

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
1) Bellioni P, Di Rienzo L, Artuso A. Le nuove frontiere nella diagnostica e terapia delle allergopatie ORL. In “Le nuove frontiere della medicina e della chirurgia in otorinolarin- goiatria”, Ghirlanda M, Salsomaggiore Terme, 2000
2) Benninger M, Walner D. Coblation: improving outcomes for children following adenotonsillectomy. Clin Cornerstone 2007;9:S13-23
3) Blumen MB, et al. Comparative study of four radiofre- quency generators for the treatment of snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Mar;138:294-9
4) Di Rienzo L, Di Rienzo A, Businco L. L’ostruzione nasale nel bambino. Edit-Symposia Pediat Neonatol 1999, 2, vol.VII: 229-250
5) Di Rienzo Businco L. La tecnologia coblator nella chirur- gia delle prime vie aeree: descrizione di tecniche personali. In Atti del 4° corso teorico-pratico sulla rinite allergica e patologie associate, Acc.Lancisiana, Complesso monumen- tale S.Spirito in Saxia, Roma 7-8 maggio 2009
6) Di Rienzo Businco L, Coen Tirelli G Paediatric tonsillec- tomy: radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008 Feb;28(2):67-72.
7) Passali D, Lauriello M, Mezzedimi C, Bellussi L. Nasal allergy and atmospheric pollution. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 Oct;49:S257-60
8) Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL, Comparison of three common tonsillectomy techniquese: a prospective randomized, double-blinded clinical study. Laryngoscope 2009 Jan;119: 162-70.